Subject: 2006年度版
Author: 新潟歯学会事務局
Last saved by: anyone
Company: ?

新潟歯学会入会申込書
記入上の注意
・漢字は楷書ではっきりと書き、ローマ字表記はヘボン式にしてください。
・氏名、住所、勤務先、勤務先住所にはフリガナをつけてください。
０ | 会員番号 | ＊この欄は記入しないで下さい．
１ | | 姓（Last Name） | Middle Name | 名（First Name）
| ローマ字表記 | | |
| フリガナ | | |
| 氏　　名 | | |

２

住　　所
（フリガナ）

〒

３ | 電話番号 |
４ | 生年月日 | | | | | | | | | 例：1965年4月1日 　　　　　　→19650401
５ | 第　期生 | 第　　　　　期生（新潟大学歯学部卒業生のみ）
６ | 学内，外 | 学内（　　　　　　　　　分野，内線番号　　　　　），　　学外

７

勤務先名
（フリガナ）

８

勤務先住所
（フリガナ）

〒

９ | 電話番号 |

　新潟歯学会の趣旨に賛同し入会いたしたく，会費（正会員5,000円、研修医・大学院生3,000 円、学生1,000 円）を添えて申し込みます．
平成　　　年　　　月　　　日
氏名

提出先：新潟歯学会事務局
〒951-8514　新潟県新潟市中央区学校町通2番町 5274 番地　新潟大学歯学部内 
事務局員：堤　恒子
e-mail: nds@dent.niigata-u.ac.jp, TEL: 025-227-2928, FAX: 020-4665-8936